Badacze

Jeżeli reprezentują Państwo ośrodek badawczy i chcą zostać wpisani do naszej bazy danych badaczy klinicznych, proszę wypełnić i przesłać poniższy formularz:

* Nazwa ośrodka:

Adres do korespondencji:

Miejscowość:

Stan/województwo:

Kod pocztowy:

Kraj:

Telefon główny:

Faks główny:

* Imię i nazwisko/
koordynatora ds. umowy z ośrodkiem:

* Numer telefonu/
koordynatora ds. umowy z ośrodkiem:

* Adres e-mail/
koordynatora ds. umowy z oś›rodkiem:

Strona internetowa ośrodka:

Strona internetowa ośrodka:

Jeżeli wybrali Państwo "Układ sercowo-naczyniowy" lub "Inne", prosimy o podanie szczegółowych informacji:

Strona internetowa ośrodka:

Jakie?

Proszę™ podać liczbę badaczy
(lekarzy medycyny) w ośrodku

Proszę™ podać liczbę
koordynatorów klinicznych w ośrodku

Faza I:

Faza II:

Faza III:

Faza IV:

Wszelkie inne informacje,
jakie chcą Pań„stwo przekazać‡
(np. populacja pacjentów):